En el sistema de salud chileno coexisten 2 subsistemas de salud, uno público y otro privado. El Fondo Nacional de Salud (FONASA) es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención a su población beneficiaria, la que alcanzó en 2011 aproximadamente al 81% de la población del país. El sistema privado está en manos de las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) cuya población beneficiaria alcanzó el 17% de la población. Con el objetivo de garantizar un acceso libre e igualitario de la población a la salud, en el 2002 se enviaron al Congreso Nacional cinco proyectos de ley que conformaron la Reforma de la Salud, orientados a garantizar igualdad de derechos a todos los chilenos a través de la implementación de políticas públicas basadas en equidad, solidaridad, efectividad técnica, eficiencia en el uso de los recursos, participación social en la formulación puesta en marcha y evaluación de políticas y programas sectoriales. Estas leyes fueron:
- Ley N°19.895 o Ley Corta de las Instituciones de Salud Previsional del 2003.
- Ley N°19.937 o Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión del 2004.
- Ley N°19.966 o Ley GES del 2004.
- Ley N°20.015 o Ley Larga de las Instituciones de Salud Previsional del 2005.
- Ley N°20.584 que establece los derechos y deberes de los pacientes.
De las anteriores, la Ley N°19.966 del 2004 que establece el Régimen GES, es la más relevante debido a que crea un plan de salud obligatorio, tanto para FONASA como para las Isapres, garantizando el acceso, calidad, oportunidad y protección financiera con las que deberán ser otorgadas las prestaciones asociadas a los problemas de salud incluidos en estas garantías. La garantía de calidad, que aún no está en vigencia ha sido postergada desde julio del 2013 en espera que todos los prestadores públicos y privados cumplan con el requisito de acreditación. Cuando esta garantía de calidad entre en vigencia solo podrán atender a los pacientes GES los establecimientos de salud (prestadores) acreditados ante la Superintendencia de Salud.
En este proceso de reforma la incorporación de médicos a los establecimientos de salud estatal está regulada por la ley 20.261 que creó el Examen único Nacional de Conocimientos en Medicina (EUNACOM), requisito de ingreso para cargos o empleos en los servicios de salud y establecimientos de atención primaria municipal. Este requisito se aplica tanto a médicos chilenos y extranjeros y permite además VALIDAR automáticamente el título profesional de Médico Cirujano. El porcentaje de médicos extranjeros que aprueban este examen es inferior al 30%, versus el 95% de los médicos chilenos y es más bajo aún en los médicos especialistas extranjeros, situación que se explicaría por las características de este examen (diseño) y el nivel de preguntas que no estarían orientadas a las competencias del especialista (pertinencia).
En la actualidad el ejercicio profesional de los médicos extranjeros en Chile está autorizado por una ley miscelánea, (Ley norma 20.816, art 7, diciembre 2014) de dos años de duración, por acuerdos entre Gobierno de Chile, Asociación de Municipalidades (ACHM), Colegio Médico de Chile (COLMED). El compromiso sería que estos profesionales rendirían y aprobarían el EUNACOM en este período. Los 1.112 médicos extranjeros autorizados para ejercer sin EUNACOM (882 en Atención Primaria y 230 en Atención Hospitalaria) a la fecha solo han aprobado el examen el 45% de ellos (370 en atención primaria y 137 en atención hospitalaria). El plazo venció en febrero del 2017. En esta perspectiva se aprobó un proyecto para modificar la ley 20.261 y eliminar la exigencia del EUNACOM a los médicos especialistas extranjeros que acrediten programa de especialización y ejercicio de la especialidad no menor a cinco años y para los formados en práctica, no menor de 10 años de ejercicio profesional. Ellos podrán optar directamente a certificar su especialidad en CONACEM (Corporación Nacional de Certificación de Especialidades Médicas), entidad que certifica, reconoce y valida las especialidades médicas en Chile.
La puerta de entrada a este sistema de salud (Acceso) en el sector público está definido en la atención primaria (APS) con dispositivos de baja complejidad. En este nivel se resuelve o se deriva a la mayor complejidad (Atención secundaria y terciaria) mediante interconsultas (proceso de referencia y contra referencia). Los niveles de atención secundarios disponen de servicios de urgencia que representan otra vía de acceso al sistema de salud, donde no siempre la demanda constituye una urgencia real. La insatisfacción usuaria y la falta de horas de atención en APS generan una sobredemanda a estos servicios de urgencia. La APS, en el marco de la reforma de salud incorporó el “Modelo de Atención Integral en Salud” con principios irrenunciables (centrado en las personas, integralidad de la atención y en la continuidad del cuidado). Esto obliga a los equipos de salud a implementar este modelo, profundizar los cambios y establecer nuevas formas de relación con la comunidad, incorporando al usuario y su salud como eje central del quehacer. En esta implementación indudablemente hay asimetrías en el grado de incorporación y madurez de este nuevo modelo por distintos motivos y que guardan relación con la calidad de los equipos de salud, características de la administración de la APS y aspectos socioculturales de la comunidad. La incorporación de este modelo debe reflejarse en la implementación de elementos básicos de él como; definiciones, principios, población a cargo, cartera de servicios, financiamiento, marco legal vigente y aspectos éticos de esta APS renovada.
Además, debe existir una gestión de los establecimientos coherente con el modelo de atención integral, en su organización, planificación y programación sectorizada, en la gestión clínica, en su trabajo en red y en la implementación de acciones de fomento y prevención como eje esencial del trabajo. Cuando se analizan indicadores que evalúan el modelo de atención y su intervención en la comunidad, según datos del DEIS-MINSAL, desde la implementación del modelo (2011) solo un 8% de las familias adscritas a la APS están evaluadas de acuerdo a riesgo y solo la mitad de esas familias en riesgo han sido intervenidas por los equipos de cabecera. En contraste al acceso a la atención de morbilidad, más del 72% de las comunas del país la tasa de consulta es inferior al estándar mínimo de 1,2 consultas por año, lo que traduce una demanda oculta que probablemente se satisface en dispositivos de urgencia o en consultas privadas. Si se evalúa la efectividad de las actividades de APS respecto al cumplimiento del IAAPS (Índice de Actividad de APS) el 78% de las comunas del país dan cumplimiento. Solo un 3.6% de las comunas tiene incumplimiento GES y un 1.8% de las comunas tiene incumplimiento de continuidad de la atención. Pero lamentablemente estos indicadores de actividad de APS están ligados a incentivos financieros para los trabajadores, lo que distorsiona la programación de sus actividades y aumenta la fragmentación de la atención hacia las personas y su grupo familiar, generando menor resolución y mayor necesidad de derivaciones a los otros niveles de salud. De esta manera las IAAPS y metas sanitarias evalúan en forma fragmentada e incompleta el desempeño y la calidad de la APS. Es necesario incorporar más indicadores en otras dimensiones del accionar de la APS, en sus procesos y resultados, que permitan evaluar su eficiencia y eficacia real.
Siendo la APS la instancia para desarrollar e implementar acciones de promoción, prevención y protección, estas tareas no se cumplen ya que los incentivos solo favorecen las actividades de morbilidad (recuperación-rehabilitación) que ocupan casi toda la disponibilidad del recurso humano y profesional, centrándose en el diagnóstico, control de morbilidad, continuidad de la atención.
Pero estas últimas actividades requieren de profesionales, en particular médicos, con conocimientos y experiencia. Sin estos conocimientos y experiencia, una mayor resolutividad en la APS es limitada, siendo esta resolutividad una estrategia definida por organismos internacionales y asumida por la APS en Chile. Es conocido el impacto que esta medida genera en los otros niveles de atención, reduciendo el número de interconsultas a especialidad, reduciendo listas de espera, menos demanda sobre los servicios de urgencia por patología de baja complejidad, evitando largas esperas, menores requerimientos de camas hospitalarias y mejores resultados en las patologías de alto impacto sanitario. La incorporación de médicos sin EUNACOM, chilenos y extranjeros en APS, no es una opción para una APS eficiente y resolutiva, ya que afecta la implementación de la reforma de salud definida y con la garantía de calidad exigida por ley (Ley 19.966).
Mientras el modelo de atención en APS no esté alineado a las estrategias definidas en esta reforma y la evaluación de sus actividades apunten a indicadores con incentivos puestos solo en productividad, el espacio necesario para la formación, capacitación y entrenamiento de los profesionales, con y sin EUNACOM aprobado, seguirá siendo una deuda en la gestión de una APS eficiente. La implementación de la reforma a la salud y su evaluación, son responsabilidades de la Dirección de Servicio de Salud, en su rol de gestión de red asistencial, y de las SEREMI de Salud. Las leyes de esta reforma les entregan herramientas precisas para su implementación y evaluación. En este espacio aún quedan muchas tareas pendientes. El modelo actual de selección y permanencia de los cargos de alta dirección pública, que debería priorizar las competencias técnicas en gestión, no ha favorecido la implementación de esta reforma.
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